問診票ダウンロード

尚、発達障害・心の相談は予約制になっていますので
受付までお電話をお願いします。

   当院へ初診でかかられる方は、下記、問診票や質問紙をダウンロードして
お家で記入されてこられると診療がスムーズに行えます。

発達障害・心の相談などのご相談の方は「初診用」に合わせて相談問診票質問紙を記入して下さい。

 ※幼児の方(小学校入学前)は問診票「初診用」と@CDを記入下さい。

  ※小学生以上の方は問診票「初診用」とABCDを記入下さい。

問診票「初診用」

@
親と子の心の相談 問診票 (幼児用)
    
A 親と子の心の相談 問診票(小学生以上用)表

B 親と子の心の相談 問診票(小学生以上用)裏

C 発達行動質問紙 表 (高校生以下)

D 発達行動質問紙 裏
(高校生以下)

  かねはら小児科の問診票は、ご自由にダウンロードしてご利用になれますが、
個人で使用される場合のみとし、各種団体・学校等で引用配布されたい時は
院長の許可を得て下さい。